Nome Societa sportiva

Codice Societa sportiva

Nome Atleta  *

Cognome Atleta  *

Sesso Atleta  * M  F 

Data Nascita  *

Luogo Nascita  *

Residente a  *

In Via/Piazza  *

n°  *

C.A.P.  *

E-Mail  *

Licenza Federale  *

Tel.

Cell.  *

Grado  * Giallo  Arancio  Verde  Blu  Marrone  1° Dan  2° Dan  3° Dan  4° Dan  5° Dan  6° Dan 

Decorrenza Grado  *

Con la Qualifica di  * Aspirante Allenatore  Allenatore  Istruttore  Maestro  Maestro Benemerito  NON Agonista  Atleta  Pres. di giuria Regionale  Pres. di giuria Nazionale  Arbitro Regionale  Arbitro Nazionale 1° Cat.  Arbitro Nazionale 2° Cat.  Arbitro Internazionale  Arbitro/PdG Benemerito 

Decorrenza Qualifica  *

Numero Pagamento  *

Data Pagamento  *